1.ご希望のコースをお選びください。

2.モニターに当選された場合、定期的にアンケートにご協力いただけますか？

3.設置後、SNSでガスコンロの良さを発信していただけますか？

4.設置後、「Gラインとやま」の取材等にご協力していただけますか？

5.ご自宅は戸建て、持ち家ですか？

6.家族の人数は何人ですか？

7.うち、子供（高校生以下）の人数は何人ですか？

8.ガスコンロの設置予定場所は、何階ですか？

9.設置予定の場所にガス栓は設置されていますか？

10.以前にガスは　お使いでしたか？

11.10で「はい」と回答された方へお聞きします。
お使いだったガスの種類を教えて下さい。

12.ご購入希望のガス納入店（Ｇラインとやま加盟店）をご記入ください。
（特にご希望がなければお近くのガス事業者より現場調査にお伺いします）

13.自宅で料理をする頻度は？

14.IHヒーター（電気コンロ）等をお使いですか？

15.14で「はい」とお答えのかたにお聞きします。
使用していてのご不満点等があればお聞かせください。

16.家事の中で、最もラクにしたいものは何ですか？

17.家事が時短できたら、実現したいことはなんですか？

18.ご意見等ございましたら、お知らせください。（150文字以内）

1.名前 例）富山 太郎

2.フリガナ 例)トヤマ タロウ

3.年齢（半角英数）

4.性別

5.郵便番号 半角英数・ハイフンなしで入力してください 例)9301234

6.住所 例)富山市桜橋通り〇〇-〇〇

7.メールアドレス

8.平日の日中（9時〜17時）連絡のつく電話番号
半角英数・ハイフンなしで入力してください

9.LPガス使用となった場合、LPガス容器の設置を承諾しますか